2023年8月15日，由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)舉辦的《腎病月月壇（第16期）——系統(tǒng)性紅斑狼瘡與狼瘡性腎炎》于線上成功舉行。本次論壇由北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)主任委員、解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心謝院生教授擔(dān)任大會(huì)主席，北京大學(xué)第一醫(yī)院張卓莉教授、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院張浩教授作為講課嘉賓，山東大學(xué)齊魯醫(yī)院楊向東教授、中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院張榕教授、成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院陳明教授、武漢市第一醫(yī)院熊飛教授以及廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院莫漢有教授作為本次大會(huì)的討論嘉賓。
謝院生教授致辭
謝教授代表北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)腎臟病專業(yè)委員會(huì)對(duì)各位專家、各位同仁及各位朋友參加本期“腎病月月壇”表示熱烈的歡迎和衷心的感謝。謝教授提到，現(xiàn)在醫(yī)療反腐如火如荼，有很多學(xué)術(shù)會(huì)議暫停或延期召開(kāi)，但“腎病月月壇”依舊如期舉辦，這離不開(kāi)政策的支持和大家的厚愛(ài)。謝教授引用今年8月7日國(guó)家文化和旅游部、中央宣傳部等10個(gè)部門(mén)聯(lián)合印發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)論壇活動(dòng)規(guī)范管理的通知》、8月15日國(guó)家衛(wèi)生健康委就全國(guó)醫(yī)藥領(lǐng)域腐敗問(wèn)題集中整治工作發(fā)布有關(guān)問(wèn)答以及咨詢北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)的法人、秘書(shū)長(zhǎng)后的結(jié)果，明確地告訴大家“腎病月月壇”合法合規(guī)、合情合理，可以正常開(kāi)展。
隨后，謝教授介紹了“腎病月月壇”的歷史，腎病月月壇已成功舉辦了15期，每期一個(gè)主題，內(nèi)容包括：膜性腎病的中西醫(yī)診治、新冠肺炎相關(guān)多系統(tǒng)損害的診治、腎臟疾病及風(fēng)濕性疾病的輔助檢查和報(bào)告解讀、ANCA相關(guān)性血管炎及其腎損害的診治等，深受廣大醫(yī)務(wù)工作者的歡迎和熱愛(ài)，每期參會(huì)人數(shù)都達(dá)到15000人次左右。這也證明了“腎病月月壇”是組織規(guī)范、導(dǎo)向正確、效果優(yōu)良、影響力大的論壇活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)大力支持、積極鼓勵(lì)。
張卓莉教授講座
講題：系統(tǒng)性紅斑狼瘡的診治
SLE診療挑戰(zhàn)很大，仍需重點(diǎn)關(guān)注
張教授指出系統(tǒng)性紅斑狼瘡（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介導(dǎo)的、以免疫性炎癥為突出表現(xiàn)的彌漫性結(jié)締組織病。SLE的發(fā)生與遺傳、性激素及環(huán)境等多種因素有關(guān)。隨著SLE的發(fā)展，它可累及全身多系統(tǒng)臟器，且有反復(fù)復(fù)發(fā)與緩解的特點(diǎn)。隨著人們對(duì)SLE認(rèn)識(shí)的不斷深入和診療方法的發(fā)展，SLE患者的短期生存率有大幅提高。但是，通過(guò)多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，SLE患者的預(yù)后較差，通常器官損傷和感染是其死亡的主要原因，因此，對(duì)于SLE的診療，它的挑戰(zhàn)依然很大。此外，張教授指出，這些年，SLE的疾病分類標(biāo)準(zhǔn)也在不斷更新，目前SLE臨床常用分類標(biāo)準(zhǔn)主要有3個(gè)：1997年美國(guó)風(fēng)濕病協(xié)會(huì)（ACR）；2012年系統(tǒng)性紅斑狼瘡國(guó)際協(xié)作組（SLICC）；2019年ACR及歐洲風(fēng)濕病學(xué)協(xié)會(huì)（EULAR）聯(lián)合制定標(biāo)準(zhǔn)。隨后，張教授將以上幾個(gè)分類標(biāo)準(zhǔn)的特點(diǎn)進(jìn)行了簡(jiǎn)要地介紹，并指出《2020中國(guó)系統(tǒng)性紅斑狼瘡診療指南》推薦使用2012年SLICC或2019年EULAR/ACR聯(lián)合發(fā)布的SLE分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)疑似者進(jìn)行診斷。緊接著，張教授基于以上分類標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)疑似SLE病例的診斷流程進(jìn)行了詳細(xì)地闡述。最后，張教授又對(duì)SLE的治療展開(kāi)了介紹，她指出，對(duì)于SLE的治療，在2014年首次提出了SLE達(dá)標(biāo)治療，SLE-T2T治療目標(biāo)就是緩解或低疾病活動(dòng)度狀態(tài)（LLDAS）。達(dá)到LLDAS的患者器官損傷風(fēng)險(xiǎn)顯著降低34%，同時(shí)也可降低SLE患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于SLE治療藥物的選擇，激素確實(shí)是很好的治療藥物，但是，張教授強(qiáng)調(diào)，在應(yīng)用激素治療時(shí)，也要考慮它會(huì)造成的過(guò)多傷害，合理制定藥物治療方案，合理使用藥物劑量。同時(shí)，張教授也介紹了一些作用于SLE的新藥物，包括一些生物制劑或靶向藥等，指出這些新型藥物對(duì)SLE的治療也將會(huì)有很好地輔助作用。
張浩教授講座
講題：狼瘡腎炎的診治
LN的治療需要從誘導(dǎo)到維持連續(xù)的長(zhǎng)期治療，合理制定治療方案意義重大
張教授指出SLE是我國(guó)最常見(jiàn)的自身免疫性疾病之一，且腎臟最常受累。40%-60% 的SLE患者常伴有狼瘡性腎炎（LN）。LN是引起SLE 死亡的主要危險(xiǎn)因素。LN臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)發(fā)率高，其病變持續(xù)進(jìn)展和復(fù)發(fā)還可導(dǎo)致慢性腎臟損害，甚至終末期腎病，危害性極大。因此，對(duì)它的早診早治尤為重要。隨后，張教授簡(jiǎn)要地綜述了LN的發(fā)病機(jī)制、診斷、病理分類及治療方法等相關(guān)進(jìn)展。尤其對(duì)LN的治療方面，張教授進(jìn)行了大篇幅的介紹。他指出，LN的治療需要從誘導(dǎo)到維持連續(xù)的長(zhǎng)期治療，治療期間需要定期隨訪。評(píng)估腎臟及SLE的治療反應(yīng)和復(fù)發(fā)。現(xiàn)有的LN治療藥物主要可分為三大類：1.羥氯喹、糖皮質(zhì)激素等的基礎(chǔ)用藥；2.作用于T、B細(xì)胞的免疫抑制劑；3.貝利尤單抗、利妥昔單抗等精準(zhǔn)靶向藥物。腎臟病理類型及病變活動(dòng)性是選擇LN治療方案的基礎(chǔ)。治療方案和藥物劑量還應(yīng)根據(jù)患者的年齡、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、肝功能、感染風(fēng)險(xiǎn)、腎臟損傷指標(biāo)等情況進(jìn)行個(gè)體化選擇。此外，在如何改善LN患者預(yù)后方面，張教授對(duì)當(dāng)前國(guó)內(nèi)外最新的LN相關(guān)的三大指南里的6條相關(guān)推薦建議進(jìn)行了一一解讀。主要包括，1.進(jìn)行及時(shí)地嚴(yán)格地腎活檢；2.力求誘導(dǎo)期快速緩解；3.進(jìn)行長(zhǎng)期治療，防止復(fù)發(fā)；4.合理減停激素和免疫抑制劑，減少治療相關(guān)不良反應(yīng)；5.保留腎功能，提升生存率；6.加強(qiáng)多學(xué)科建設(shè)，進(jìn)行綜合管理。最后，張教授對(duì)LN的新型治療藥物進(jìn)行了展望。
【點(diǎn)評(píng)討論】
楊向東 教授
楊教授首先對(duì)能夠受邀參加本期月月壇表示感謝，本期月月壇的兩個(gè)講題都非常精彩，內(nèi)容豐富。像SLE和LN，確實(shí)是腎內(nèi)科經(jīng)常會(huì)遇到的一類疾病。楊教授作為腎內(nèi)科的醫(yī)生，在臨床實(shí)踐中也經(jīng)常遇到SLE、LN的患者以及一些不常見(jiàn)的腎臟外受累的患者。楊教授對(duì)以上兩個(gè)講題進(jìn)行了簡(jiǎn)要地總結(jié)，并發(fā)表了一些自己的見(jiàn)解。第一，從診斷方面，她指出，現(xiàn)在有一系列自身抗體檢測(cè)以及國(guó)內(nèi)外相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，臨床醫(yī)生通常基于此診斷，綜合評(píng)判患者的疾病活動(dòng)度評(píng)分。但是在臨床實(shí)踐中，患者的臨床表現(xiàn)有很大的異質(zhì)性，有的甚至不完全符合相關(guān)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，那對(duì)于這類患者，該如何去診斷，如何去評(píng)分，確實(shí)是對(duì)臨床診療的挑戰(zhàn)。對(duì)此，楊教授指出，腎臟活檢可以對(duì)這類病人提供有效的輔助診斷。此外，對(duì)于不接受腎臟活檢的病人，建議結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)及病人的病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合評(píng)判。第二，在治療方面，楊教授指出，目前國(guó)內(nèi)外的相關(guān)診療指南和共識(shí)，對(duì)SLE、LN的治療做了很全面的規(guī)定及各項(xiàng)管理措施。但是，有些病人根據(jù)指南里提供的治療方案和管理去治療，效果不是很好或存在復(fù)發(fā)等。對(duì)于這類病人的治療，建議臨床醫(yī)生在治療前把一些未發(fā)現(xiàn)的或沒(méi)有處理好的誘因都考慮到，并且解決好。最后，楊教授對(duì)一些新型藥物進(jìn)行了介紹。她表示，生物制劑確實(shí)在SLE/LN治療方面表現(xiàn)出了很好的效果，但是如何與傳統(tǒng)的治療藥物（如激素、其他免疫抑制劑）進(jìn)行搭配使用或替換使用，是一個(gè)需要關(guān)注的問(wèn)題，并且需要一個(gè)合適的聯(lián)合治療方案。隨后，楊教授利用自己的一個(gè)真實(shí)的病例，對(duì)激素藥物與生物制劑如何使用進(jìn)行了分享。同時(shí)，楊教授也分享了一個(gè)相關(guān)病例，對(duì)腎臟活檢的重要性進(jìn)行了闡述。她強(qiáng)調(diào)，她很贊同張浩教授的觀點(diǎn)，即認(rèn)為及時(shí)的甚至重復(fù)腎活檢是非常重要的，它對(duì)患者的診療以及及時(shí)調(diào)整治療方案等都意義重大，有助于改善患者的預(yù)后。
張榕 教授
張教授首先感謝謝主任的邀請(qǐng)和介紹。張教授開(kāi)門(mén)見(jiàn)山的指出風(fēng)濕科醫(yī)生通常從整體看待系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）的診斷、治療和長(zhǎng)期緩解。對(duì)于SLE如何實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)治療，這個(gè)“標(biāo)”是什么？是LLDAS還是DORIS緩解？甚至要求潑尼松＜5mg/日甚至零激素緩解，這對(duì)風(fēng)濕科及腎臟科醫(yī)生均是一個(gè)嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。基于目前更多靶向藥的使用，使患者可能有更好的達(dá)標(biāo)，在此基礎(chǔ)上對(duì)激素的維持劑量要求越少越好，究竟選擇哪種免疫抑制劑或生物制劑最優(yōu)，基于對(duì)狼瘡治療藥物的研發(fā)中發(fā)現(xiàn)，狼瘡的發(fā)病機(jī)制并不完全相同，導(dǎo)致臨床表型不同，具有高度異質(zhì)性。在狼瘡發(fā)病機(jī)制中，I型-IFN通路激活很關(guān)鍵，常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)炎、血管炎、C-反應(yīng)蛋白增高等全身高炎癥狀態(tài)，通常沒(méi)有腎臟受累，此時(shí)可能霉酚酸酯治療無(wú)效，而甲氨蝶呤、來(lái)氟米特等可能療效更佳。前面張浩教授講到，狼瘡中約75%的患者出現(xiàn)腎臟受累，可能與B淋巴細(xì)胞激活，產(chǎn)生大量致病性抗體（如抗雙鏈DNA抗體），導(dǎo)致免疫復(fù)合物大量沉積，補(bǔ)體活化導(dǎo)致腎臟受累。張教授指出，狼瘡患者腎臟受累其本身的表型也不同，在原有狼瘡腎炎6個(gè)病理類型基礎(chǔ)上，目前又分出足細(xì)胞病、血栓性微血管病（TMA），甚至在很多狼瘡腎炎患者中存在抗磷脂抗體。綜上，狼瘡腎炎中除了B細(xì)胞活化外，還存在補(bǔ)體途徑的活化，甚至mTOR通路的激活，所以狼瘡腎炎發(fā)病機(jī)制并不完全相同，導(dǎo)致了腎臟臨床表型不同，其治療靶點(diǎn)也有所區(qū)別。如III型LN可能對(duì)環(huán)磷酰胺、霉酚酸酯有效，III/IV型+V型可能多靶點(diǎn)治療更有優(yōu)勢(shì)。而在生物制劑中，研究證實(shí)貝利尤單抗對(duì)增殖性狼瘡腎炎是有效的，但在膜性腎病中無(wú)效，而美羅華則對(duì)其有效。張教授強(qiáng)調(diào)，不同的狼瘡或狼瘡腎炎表型，歸因于其背后的發(fā)病機(jī)制的不同，強(qiáng)調(diào)狼瘡及狼瘡腎炎的治療一定要基于其免疫內(nèi)表型，選擇更具靶向性的免疫抑制劑或生物制劑，使狼瘡治療更加精準(zhǔn)化、個(gè)體化，令患者盡早、盡快地達(dá)到臨床緩解。接下來(lái)非常重要的環(huán)節(jié)是要維持長(zhǎng)期緩解，才能夠使患者復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低，減少重要臟器的累計(jì)損傷，改善遠(yuǎn)期預(yù)后。張教授重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)，在狼瘡患者保持持續(xù)達(dá)標(biāo)過(guò)程中，應(yīng)盡可能將激素減到最小劑量，因?yàn)榧に氐氖褂檬菍?dǎo)致長(zhǎng)期器官損傷最主要的因素。結(jié)合目前指南推薦，風(fēng)濕免疫科在狼瘡長(zhǎng)期維持治療階段的主要治療理念是強(qiáng)調(diào)羥氯喹聯(lián)合小劑量免疫抑制劑，盡量減少激素用量，以改善患者慢性不可逆性臟器損傷指數(shù)（SDI）。
陳明 教授
陳教授首先感謝謝教授的邀請(qǐng)。陳教授指出LN治療的最終目標(biāo)為長(zhǎng)期保護(hù)腎臟功能，預(yù)防疾病復(fù)發(fā)，避免治療相關(guān)的損害，改善生活質(zhì)量，提高生存率。中醫(yī)藥在LN治療中療效顯著。之后陳教授從中醫(yī)對(duì)狼瘡性腎炎的認(rèn)識(shí)、辨證論治狼瘡性腎炎策略及治療狼瘡性腎炎的臨床感受三個(gè)方面展開(kāi)討論。其中對(duì)于辨證論治狼瘡性腎炎策略，陳教授講到要分期辯證治療，LN的疾病存在一個(gè)明顯的演變過(guò)程：表現(xiàn)為急性期的邪熱傷陰，進(jìn)展期熱毒食氣，遷延期損及陰陽(yáng)呈現(xiàn)熱毒熾盛，陰虛火旺，氣陰兩虛，陰陽(yáng)兩虛的轉(zhuǎn)變過(guò)程。陳教授指出，在臨床上常將LN應(yīng)分成4型進(jìn)行論治，熱毒熾盛證、陰虛內(nèi)熱證、脾腎陽(yáng)虛證、氣陰兩虛證。分別如下：1.熱毒熾盛型：本型多見(jiàn)于狼瘡性腎炎的活動(dòng)期（急性發(fā)作期）。辨證依據(jù)：高熱持續(xù)不退，煩渴喜冷飲，燥擾不安，甚至神昏譫語(yǔ)，面部對(duì)稱性紅斑，色澤鮮紅或皮下紅斑，關(guān)節(jié)疼痛，伴雙下肢浮腫，或血尿，腰疼，舌質(zhì)紅或紫暗，苔黃，脈洪大，或玄脈。治法治則：清熱解毒，涼血散瘀。遣方：清溫?cái)《撅嫾訙p。2.陰虛內(nèi)熱：本型多見(jiàn)于狼瘡性腎炎的亞急性期或輕度活動(dòng)期。辨證依據(jù)：面色潮紅，發(fā)斑，兩目干澀，五心煩熱，咽干口燥，發(fā)脫齒搖，腰膝酸軟或疼痛，或長(zhǎng)期低熱，顴紅盜汗，頭昏耳鳴，溲赤便干舌嫩紅或光剝，脈細(xì)數(shù)。治法治則：滋陰降火，解毒涼血。遣方：知柏地黃丸加減。3.脾腎陽(yáng)虛：本型多見(jiàn)于狼瘡性腎炎表現(xiàn)為腎病綜合征的患者和慢性病變者。辨證依據(jù)：兩顴紅斑色暗，面色光白，全身乏力，畏寒肢冷，腰膝酸軟，納少腹脹，便溏尿清，或小便少不利，全身浮腫，腰以下腫甚，舌質(zhì)淡有齒痕，苔白膩，脈沉細(xì)無(wú)力。治法治則：溫補(bǔ)腎陽(yáng)。遣方：金匱腎氣丸合理中湯加減。4.氣陰兩虛：本型多見(jiàn)于狼瘡性腎炎的非活動(dòng)期。辨證依據(jù)：氣短神疲，自汗心悸，頭昏耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，或低熱盜汗，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)無(wú)力。治法治則：益氣養(yǎng)陰。遣方：參芪地黃湯加減。氣陰雙補(bǔ)。最后，陳教授用24個(gè)字表達(dá)了LN治療的臨床感受：辨識(shí)動(dòng)靜，活用清解；活血化瘀，貫穿始終；中西結(jié)合，互資其長(zhǎng)。
熊飛 教授
熊飛教授非常感謝謝教授的邀請(qǐng)，很榮幸參加腎病月月壇這樣高水平的學(xué)術(shù)會(huì)議。熊教授主要從以下三個(gè)方面進(jìn)行了精彩點(diǎn)評(píng)。第一、強(qiáng)調(diào)狼瘡在治療過(guò)程中應(yīng)該采取一個(gè)積極的態(tài)度。所謂積極的治療，是指臨床有活動(dòng)病變，或者SLEDAI評(píng)分提示有病情活動(dòng)，或組織病理學(xué)上有活動(dòng)性的病變表現(xiàn)，建議積極去治療。熊飛教授秉承的這個(gè)理念，主要來(lái)源于其早年間曾師從腎內(nèi)科德高望重的葉任高教授，葉教授的這個(gè)觀點(diǎn)是非常鮮明的，在該理念指導(dǎo)下的臨床實(shí)踐中也是非常受用的。積極的治療狼瘡活動(dòng)是至關(guān)重要的。因?yàn)橹匕Y狼瘡非常的兇險(xiǎn)，要用血漿置換、免疫吸附、甚至大劑量激素沖擊、丙球沖擊、單抗的使用。在緩解期，通常主張小劑量激素維持，至減停，這也為小劑量免疫抑制劑的使用奠定了基礎(chǔ)。隨后，熊飛教授分享了一例自己診治過(guò)的患者，該患者腎功能已經(jīng)非常差，腎穿后發(fā)現(xiàn)是新月體，雖然有大部分是硬化性腎炎，但經(jīng)過(guò)積極治療，成功挽救了一部分可逆性病變，使肌酐從五六百降到一兩百，極大程度的挽救了患者的腎功能。第二個(gè)觀點(diǎn)，熊飛教授回憶當(dāng)年跟隨葉任高教授出門(mén)診時(shí)，發(fā)現(xiàn)葉教授幾乎每個(gè)狼瘡的病人都用中醫(yī)中藥。葉教授是一個(gè)中西結(jié)合的大家，中醫(yī)的造詣非常深。葉教授認(rèn)為狼瘡的病人在穩(wěn)定期或疾病緩解期的治療是讓患者追求一種叫陰平陽(yáng)秘，就是陰陽(yáng)平衡的狀態(tài)。這種狀態(tài)使得狼瘡患者可以很好的“帶病延年”。雖然，我們可能無(wú)法去根治狼瘡，但是我們可以非常好的控制病情，能夠讓患者像正常人一樣的工作、生活。中西醫(yī)結(jié)合治療可以使很多狼瘡患者的預(yù)后非常好。第三個(gè)觀點(diǎn)，目前狼瘡的發(fā)病機(jī)制其實(shí)還不是那么明確，目前我們使用的各種免疫抑制劑、生物制劑，實(shí)際上我們基本上是遵循的多靶點(diǎn)治療，這種多靶點(diǎn)治療是希望在某一個(gè)窗口或某一個(gè)機(jī)制上去抑制狼瘡的活動(dòng)、解決狼瘡部分的問(wèn)題。所以，多靶點(diǎn)治療的這種觀點(diǎn)，可以從中西醫(yī)結(jié)合上面進(jìn)行一個(gè)互補(bǔ)，最大程度上使狼瘡患者預(yù)期壽命延長(zhǎng)、生活質(zhì)量提高，這也是我們醫(yī)務(wù)工作者最終的目的。
莫漢有 教授
莫漢有教授首先感謝謝教授的邀請(qǐng)，表示通過(guò)此次腎內(nèi)科和風(fēng)濕科MDT論壇收獲很多。莫教授從三個(gè)方面進(jìn)行了精彩分享與點(diǎn)評(píng)，第一、是關(guān)于激素用量的問(wèn)題。從指南推薦的低疾病活動(dòng)度（LLDAS）要求潑尼松要減到＜7.5mg/日、疾病緩解要求潑尼松要減到＜5mg/日，到今年EULAR明確提到，無(wú)論是LLDAS還是臨床緩解或完全緩解都要求潑尼松減到＜5mg/日。莫教授指出，實(shí)際在門(mén)診可以看到很多這樣的病人實(shí)際上病情已經(jīng)非常穩(wěn)定，其他的一些指標(biāo)都已經(jīng)非常符合LLDAS或者完全緩解的標(biāo)準(zhǔn)，但是這些病人仍然長(zhǎng)期維持在≥10mg/日的劑量。這種情況需要我們對(duì)基層醫(yī)院的醫(yī)生進(jìn)行一些相關(guān)的學(xué)術(shù)推廣。基于激素對(duì)骨質(zhì)疏松的影響，目前認(rèn)為無(wú)論用的時(shí)間長(zhǎng)短，無(wú)論使用劑量多少，都可導(dǎo)致GIOP的發(fā)生。此外，激素使用時(shí)間越長(zhǎng)，劑量越大，越容易導(dǎo)致狼瘡患者出現(xiàn)不可逆的器官損害。所以，要盡量將激素減至＜5mg/日，甚至我們提出零激素的概念。那我們能不能做到呢？這就是我想談的第二個(gè)問(wèn)題，就是生物制劑的問(wèn)題。在風(fēng)濕性疾病中，目前類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的治療已經(jīng)進(jìn)入了生物制劑的時(shí)代。我想狼瘡很快也要進(jìn)入到這個(gè)生物制劑治療的時(shí)代。正是由于這些生物制劑的出現(xiàn)，使我們對(duì)于狼瘡的發(fā)病機(jī)制、治療靶點(diǎn)的研究越來(lái)越深入，也導(dǎo)致更多的生物制劑的出現(xiàn)，才有希望使這些狼瘡病人可以達(dá)到零激素緩解。我們團(tuán)隊(duì)也做了貝利尤單抗、泰它西普的臨床試驗(yàn)，近期也加入到了I型-IFN受體單抗的臨床試驗(yàn)當(dāng)中。這些生物制劑可以更好的幫助激素減量、重要臟器的保護(hù)以及預(yù)防復(fù)發(fā)，更快的實(shí)現(xiàn)達(dá)標(biāo)治療。第三個(gè)問(wèn)題，是對(duì)于腎活檢的問(wèn)題。我們科室基本上狼瘡的病人都去做腎活檢，這已經(jīng)形成了一種共識(shí)。但對(duì)于二次甚至三次的腎活檢，我們往往會(huì)有所忽略，或者是我們重視的程度不夠，剛剛聽(tīng)了張浩教授的講座，尤其對(duì)于我們風(fēng)濕科醫(yī)院尤其要注意重復(fù)腎活檢時(shí)機(jī)的掌握。我們?cè)谂R床實(shí)踐中也確實(shí)遇到一些狼瘡腎炎的患者，或是治療效果不佳，或者是復(fù)發(fā)，或出現(xiàn)一些其他的問(wèn)題，重復(fù)腎活檢后發(fā)現(xiàn)原有腎臟病理類型發(fā)生了轉(zhuǎn)變。所以，對(duì)于我們風(fēng)濕科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，我們一定要重視腎臟活檢，特別是要更加重視第二次的腎活檢。
謝院生 教授
最后，謝院生教授對(duì)本次論壇進(jìn)行了總結(jié)：
首先，從SLE診斷的角度來(lái)說(shuō)，我們現(xiàn)在還是推薦2019年EULAR/ACR分類標(biāo)準(zhǔn)，其中，抗核抗體（ANA）滴度≥1:80是入圍標(biāo)準(zhǔn)。在這個(gè)基礎(chǔ)上，總積分超過(guò)10分，特別是有一條臨床標(biāo)準(zhǔn)，則診斷是明確的，而且這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)它的敏感性和特異性都比較高。但是，抗核抗體陰性并不一定完全排除狼瘡。如果存在抗磷脂抗體陽(yáng)性，有典型的狼瘡表現(xiàn)，如IV型狼瘡腎炎，SLE也不能夠排除。
第二、關(guān)于腎活檢的問(wèn)題，腎活檢對(duì)于LN的早期診斷和精準(zhǔn)診斷都是十分重要的，包括重復(fù)腎活檢，病情需要時(shí)應(yīng)該做，它對(duì)于判斷是否有狼瘡腎炎及其活動(dòng)度、指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后都是必不可少的，如果有臨床腎損害的表現(xiàn)，毫無(wú)疑問(wèn)應(yīng)該做腎活檢。
第三、硫酸羥氯喹和糖皮質(zhì)激素是系統(tǒng)性紅斑狼瘡和狼瘡腎炎的基礎(chǔ)治療，這一點(diǎn)非常重要。對(duì)于激素治療，過(guò)去的觀點(diǎn)是不停藥，現(xiàn)在的觀點(diǎn)要盡可能小劑量，最好每天5-7.5mg以內(nèi)，如果能實(shí)現(xiàn)零激素維持緩解則更好。停藥以后有時(shí)候患者病情會(huì)復(fù)發(fā)，如果出現(xiàn)補(bǔ)體下降、抗雙鏈DNA抗體滴度增高，則提示有復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，此時(shí)該用的藥物還是要用，除了激素，霉酚酸酯對(duì)于長(zhǎng)期維持緩解也是有幫助的。治療的原則是，既要想方設(shè)法保持病人緩解，又盡可能減少激素的用量，減少藥物的副作用。
第四、關(guān)于免疫抑制劑的合理應(yīng)用。現(xiàn)在免疫抑制劑很多，包括霉酚酸酯、環(huán)磷酰胺、來(lái)氟米特、咪唑立賓、鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（他克莫司、環(huán)孢素），以及新型生物制劑，包括貝利尤單抗和利妥昔單抗等，這些藥物可以單獨(dú)使用，也可以多個(gè)藥物聯(lián)合使用，有一點(diǎn)就是要注意其治療作用和它的副作用，盡可能使用其誘導(dǎo)緩解、維持緩解，又要減少副作用。對(duì)于狼瘡腎炎，要根據(jù)病理分型進(jìn)行治療，對(duì)于IV型活動(dòng)性狼瘡腎炎的治療，激素+環(huán)磷酰胺或霉酚酸酯治療效果較好，貝利尤單抗效果也不錯(cuò)；對(duì)于V型狼瘡腎炎， CNIs和利妥昔單抗療效較好；難治性狼瘡腎炎需要多靶點(diǎn)治療，但是一定要注意權(quán)衡治療的副作用和治療的受益哪方面大？治療失敗的風(fēng)險(xiǎn)包括感染、疾病復(fù)發(fā)、疾病進(jìn)展等，需要權(quán)衡利弊。療效毫無(wú)疑問(wèn)是重要的，但是防治藥物的副作用也是非常重要的。基于此，我們要考慮到盡可能以最小的代價(jià)維持最好的療效，用最小的藥物劑量來(lái)維持最長(zhǎng)期的疾病緩解。醫(yī)生要把病人的生命放在第一位，第二位是器官的功能，第三位才是一些生物標(biāo)志物。
第五、中醫(yī)中藥治療。中醫(yī)中藥是我們國(guó)家的寶貴財(cái)富，扶正祛邪、減毒增效對(duì)于SLE和LN的治療是非常重要的。在中醫(yī)治療方面，可能要注意病人不同的時(shí)期，它的辨證是不一樣的，其對(duì)應(yīng)的治療也不一樣。比如，在狼瘡活動(dòng)發(fā)燒比較嚴(yán)重的時(shí)候，可能要清熱解毒，以祛邪為主；當(dāng)激素治療過(guò)程中，出現(xiàn)痤瘡、舌質(zhì)干紅等陰虛火旺表現(xiàn)時(shí)，可用知柏地黃丸滋陰降火；眼睛干澀的時(shí)候，用杞菊地黃丸效果很好；當(dāng)出現(xiàn)脾腎陽(yáng)虛的時(shí)候，可以用金匱腎氣丸溫補(bǔ)腎陽(yáng)，這是在激素減量階段容易出現(xiàn)的；到最后病人可能出現(xiàn)氣陰兩虛和陰陽(yáng)兩虛的表現(xiàn)，可能需要益氣養(yǎng)陰。中西醫(yī)結(jié)合，可以互相取長(zhǎng)補(bǔ)短、減毒增效。
最后，對(duì)于活動(dòng)性SLE和LN的病人治療要積極，有時(shí)候病情可以好轉(zhuǎn)甚至透析患者可以擺脫透析。維持病人內(nèi)環(huán)境的平衡和穩(wěn)定，包括陰陽(yáng)平衡、免疫平衡，使得病人能夠長(zhǎng)期緩解，延長(zhǎng)壽命、提高生活質(zhì)量是治療的最終目的。
總結(jié)過(guò)后，謝教授對(duì)所有與會(huì)的講者、點(diǎn)評(píng)討論嘉賓、聽(tīng)眾及工作人員表示誠(chéng)摯的感謝，感謝講者及點(diǎn)評(píng)嘉賓的無(wú)私分享，感謝工作人員的辛苦付出。至此，本期論壇成功落下帷幕。
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